Kanser İlaçları ve SGK Tarafından Karşılanma Durumu (Keytruda - Pembrolizumab, Enhertu, Yulareb, İmmünoterapiler )
Kanser tedavisinde kullanılan ilaçların maliyeti genellikle oldukça yüksektir ve bu durum hastaların tedaviye erişimini kısıtlayabilmektedir. Bu makalede, Enhert, Keytruda, Permolizumab ve Yulareb gibi yenilikçi kanser ilaçlarının Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmasına ilişkin hukuki yollar ve prosedürler ele alınmıştır (Kanser tedavisi ilaçları, SGK ilaç geri ödemesi, Keytruda ilacı, Akıllı ilaç, hukuki süreç, İmmünoterapi ilaçları SGK)
Kanser tedavisinde kullanılan ilaçların SGK tarafından karşılanmaması, hastaları ve ailelerini maddi açıdan zor durumda bırakabilir. Bu durumda, SGK'ya karşı dava açarak, ilacın karşılanması talep edilebilir. Ayrıca, tedavinin gecikmesinin hastanın yaşam hakkını tehdit ettiği durumlarda, ihtiyati tedbir talebiyle ilacın hemen temin edilmesi sağlanabilir.
1. Kanser İlaçları ve SGK’nın İlaç Geri Ödeme Politikaları
SGK, tüm ilaçları karşılamamakla birlikte, belirli şartlar altında kanser tedavisinde kullanılan ilaçları geri ödeme kapsamına alabilmektedir. Bu kararlar, ilaçların etkinliği, maliyeti ve alternatif tedavi seçenekleri gibi kriterlere dayanmaktadır. Özellikle yeni geliştirilen ve biyoçeşitlilik sunan ilaçların geri ödeme kapsamına alınması için ayrı bir değerlendirme süreci gerekmektedir.
Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), sağlık hizmetlerinin yanı sıra belirli ilaçların bedelini de geri ödeyerek vatandaşlara destek sağlamaktadır. Bu ilaçlar, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ve SGK’nın internet sitesinde yayınlanan Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi üzerinden belirlenmektedir.
SGK’nın ilaçlar için geri ödeme oranı, ilacın türüne ve kullanım amacına bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Bazı durumlarda %100 geri ödeme yapılırken, genel olarak bu oran ortalama %80 civarındadır.
SGK aracılığıyla ilaç parası geri alabilmek için şu koşulların yerine getirilmesi gereklidir:
- İlacın, SUT ve Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesinde bulunması,
- İlacın doktor tarafından reçete edilmesi,
- İlacın eczane tarafından faturalandırılması.
2. Enhertu
Enhertu, özellikle HER2-pozitif meme kanseri ve mide kanseri tedavisinde kullanılan hedefe yönelik bir ilaçtır. Enhert’in SGK tarafından karşılanması için, hastaların ilacın endikasyonuna uygun tanı alıp almadıkları önemlidir. Bu durum belgelenerek, tedavi raporuyla SGK’ya başvurulabilir. Kanser tedavisi ilaçları arasında bulunan akıllı ilaçlardan olan enhertu'nun SGK ilaç geri ödemesi ve hukuki süreç sağlıklı bir şekilde ele alınmalıdır.
Enhertu, meme ve mide kanseri tedavisinde yetişkin hastalar için kullanılan ve oldukça başarılı sonuçlar elde edilen bir ilaçtır. Ancak, dünya çapında etkinliği kanıtlanmış olmasına rağmen, bu ilacın bedeli SGK tarafından karşılanmamaktadır. Bu durum, ilaca erişim konusunda hastaları zor durumda bırakmakta ve maddi imkânsızlıklarla karşı karşıya kalan birçok kişi, haklarını koruyabilmek için yargı yoluna başvurmaktadır. Enhertu' nun geri ödeme kapsamına alınmaması, özellikle hayati tedavi gerektiren hastalar açısından ciddi mağduriyetlere yol açmaktadır.
3. Keytruda
Keytruda, immün kontrol noktaları inhibitörü olarak çeşitli kanser türlerinin tedavisinde kullanılır. Bu ilaç, SGK tarafından bazı kanser türleri için şu anda geri ödeme kapsamındadır. Ancak yeni endikasyonların kapsama alınması için, hekimin ayrıntılı bir rapor sunması gerekmektedir. Kanser tedavisi ilaçları arasında bulunan akıllı ilaçlardan olan Keytruda'nın SGK ilaç geri ödemesi ve hukuki süreç sağlıklı bir şekilde ele alınmalıdır.
SGK, Keytruda adlı ilacın geri ödemesini yalnızca iki belirli endikasyon için sağlamaktadır. Ancak bu ilaç, dünya genelinde 15 farklı kanser türü ve endikasyonda etkili olduğu bilimsel olarak kanıtlanmış bir tedavi seçeneğidir. Türkiye'de ise SGK, yalnızca Malign Melanom (deri kanseri) ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri tedavileri için bu ilacın bedelini karşılamaktadır. Diğer kanser türlerinde etkinliği kanıtlanmış olmasına rağmen, KEYTRUDA’nın bu durumlarda SGK tarafından ödenmesi mümkün olmamaktadır. Bu durum, tedaviye erişimde eşitlik ve hasta hakları açısından önemli bir soruna işaret etmektedir.
4. Permolizumab'ın Kullanımı
Permolizumab, Keytruda’ya benzer bir ilaç olup immün sistemın kanser hücrelerini hedef alarak etkili olmasını sağlar. Kanser tedavisi ilaçları arasında bulunan akıllı ilaçlardan olan Permolizumab'ın SGK ilaç geri ödemesi ve hukuki süreç sağlıklı bir şekilde ele alınmalıdır. Permolizumabın geri ödeme kapsamına alınması için, hasta dosyası detaylıca incelenmelidir. Gerektiğinde, hasta SGK’nın İtiraz Değerlendirme Komisyonu’na itiraz edebilir.
5. Yulareb
Yulareb, ileri evre karaciğer kanseri ve diğer solid tümörlerin tedavisinde etkili bir seçenek sunmaktadır. Kanser tedavisi ilaçları arasında bulunan akıllı ilaçlardan olan Yulareb'in SGK ilaç geri ödemesi ve hukuki süreç sağlıklı bir şekilde ele alınmalıdır. SGK tarafından karşılanması için, ilacın kullanılması şartı ve endikasyonu konusunda detaylı bilgi verilmelidir. Rapor ve e-reçete gibi belgeler tamamlanarak başvuru yapılabilir.
6. Hukuki Yöntemler ve Hasta Hakları
SGK'ya karşı dava açmanın temel hukuki dayanağı, Anayasa’nın 56. maddesi olan “Sağlık Hakkı”dır. Bu maddeye göre, herkesin sağlık hizmetlerinden eşit şekilde yararlanma hakkı vardır. Ayrıca, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu (5510 Sayılı Kanun) kapsamında SGK’nın ilaç temini konusundaki yükümlülüklerine atıfta bulunulabilir. Kanser tedavisi ilaçları arasında bulunan akıllı ilaçlardan olan Permolizumab'ın SGK ilaç geri ödemesi ve hukuki süreç sağlıklı bir şekilde ele alınmalıdır.
SGK tarafından karşılanmayan bir ilacın ödemesi konusunda hukuki yöntemlere başvurulabilir. İlk aşamada, SGK’ya şahsen ya da avukat aracılığıyla dilekçe verilerek itiraz edilebilir. Bu başvuru sonucunda olumlu yanıt alınamazsa, ödeme kararının iptali için idari dava açılabilir.
İhtiyati tedbir, dava süreci devam ederken, acil durumlarda mahkeme kararıyla belirli bir işlemin geçici olarak uygulanmasını sağlayan bir hukuki önlemdir. Kanser tedavisi gibi acil durumlarda, hastanın yaşam hakkının korunması adına, mahkemeden ilacın temin edilmesi için ihtiyati tedbir talep edilebilir.
7. Mahkeme Kararları ve Emsal Durumlar
Geçmişte, mahkemeler SGK tarafından geri ödeme kapsamına alınmayan birçok ilaç için olumlu karar vermiştir. Bu emsal kararlar, hastaların haklarını savunmasında etkili bir argüman oluşturabilir.
Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulu Kararının Özeti
Tarih: 18.05.2021
Esas No: 2020/1609
Karar No: 2021/954
Davanın Konusu:
21.04.2015 tarih ve 29333 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan "Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ"in 9. maddesinin iptali talep edilmiştir.
Danıştay Onuncu Dairesi Kararının Özeti:
Uyuşmazlık, günübirlik kemoterapi tedavisinde hastane eczanelerinden sağlanması gereken ilaçların, serbest eczanelerden karşılanma zorunluluğu olup olmadığı üzerine yoğunlaşmaktadır.
- İlgili mevzuat (Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nin 17. maddesi) gereğince hastane eczaneleri, yatarak tedavi gören ya da yatırılmadan ilaç verilmesine karar verilen hastalara ilaç sağlayabilir.
- Kamu yararı ve hizmet gerekleri dikkate alınarak, dava konusu talebin reddine karar verilmiştir.
Temyiz Edenin İddiaları:
Davacı, değişikliklerin hastane eczanesinin yalnızca yatarak tedavi gören hastalara ilaç sağlamasına olanak tanıdığını, yatırılmadan tedavi edilen kanser hastalarının serbest eczanelerden ilaç temin etme imkanının engellenmesinin hukuka aykırı olduğunu savunmuştur. Ayrıca, hukuki dayanağı kalmayan kısımlar bulunmasına rağmen davanın reddine karar verilmesinin de yanlış olduğunu ileri sürmüştür.
Davalı İdarenin Savunması:
Davalı idareler, Danıştay Onuncu Dairesince verilen kararın hukuka uygun olduğunu, temyiz gerekçelerinin kararı bozacak nitelikte olmadığını belirtmiştir.
Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulu Kararı:
- Davacının temyiz istemi reddedilmiş,
- Danıştay Onuncu Dairesinin dava konusu Tebliğ’in 9. maddesine ilişkin kararı (a) ve (b) bentleri yönünden oyçokluğu, (c) bendi yönünden oybirliği ile onanmıştır.
Kesin Karar Tarihi: 18.05.2021
Karşı Oy Gerekçesi:
Dava sırasında, esas Tebliğ’de yapılan değişikliklerle (05.08.2015 tarihli Resmî Gazete) dava konusu Tebliğ’in 9. maddesinin (a) ve (b) bentlerinin uygulanma imkanı kalmamıştır. Bu nedenle, bu bentler yönünden "konusu kalmayan dava hakkında karar verilmesine yer olmadığı" yönünde hüküm verilmesi gerektiği ifade edilmiştir.
8. Doktor ve Avukatın Rolü
Doktorlar, hastaların uygun rapor ve belgeleri hazırlamaları konusunda kritik bir rol oynar. Avukatlar ise hastanın haklarını hukuki yollarla savunarak SGK’ya karşı etkin bir savunma yapabilir.
9. Hukuki Prosedürlerde Dikkat Edilmesi Gerekenler
-
Tüm belgelerin eksiksiz olması.
-
SGK mevzuatına uygun dilekçe yazılması; davada, hastalığın tıbbi raporlarla belgelenmesi ve ilacın hayati önem taşıdığına dair onaylı doktor raporları sunulmalıdır. Ayrıca, SGK’nın ilacı karşılamadığına dair yazılı ret cevabı eklenmelidir.
-
Gerektiğinde tübitak onaylı klinik araştırma sonuçlarının kullanılması.
-
İlgili sağlık raporları, doktor reçetesi ve SGK’nın ret yazısı ile birlikte, dava dilekçesi yetkili iş mahkemesine sunulur.
-
Dava dilekçesiyle birlikte ihtiyati tedbir talebi yapılır. Talepte, tedavinin gecikmesinin hastanın yaşamını riske atacağı gerekçesiyle ilacın hemen temin edilmesi talep edilir.
Mahkeme, tedaviye ilişkin belgeler ve SGK'nın ret gerekçelerini inceleyerek bir karar verir. Genellikle, ihtiyati tedbir kararı hızla sonuçlandırılır, çünkü tedavinin gecikmesi hastanın sağlığını ciddi şekilde tehdit edebilir. İhtiyati tedbirin kabulü halinde, SGK ilacı dava süresince karşılamak zorunda kalır.
10. Uluslararası Uygulamalar ve Çözümler
Diğer ülkelerdeki geri ödeme sistemleri incelenerek, SGK için benzer çözümler sunulabilir. Örneğin, Almanya ve İngiltere’deki prosedürler baz alınabilir.
11. Sonuç
SGK’dan ilaç bedelini geri alma sürecinde vatandaşlar genellikle çeşitli zorluklarla karşılaşmaktadır. Çoğu durumda, ilaç geri ödemelerinin alınabilmesi için mahkemeye başvurulması gerekmektedir. Yargı süreci ise zaman alıcı olabilir, ancak bu, hakların korunması ve ilaç bedellerinin karşılanması için en etkili yol olarak görülmektedir.
Enhert, Keytruda, Permolizumab ve Yulareb gibi ilaçların SGK tarafından karşılanabilmesi için hukuki prosedürlere dikkat edilmelidir. Hastaların tedaviye erişimi, doktor, avukat ve SGK arasındaki koordinasyonla mümkün olacaktır. Mahkeme, tedaviye ilişkin belgeler ve SGK'nın ret gerekçelerini inceleyerek bir karar verir. Genellikle, ihtiyati tedbir kararı hızla sonuçlandırılır, çünkü tedavinin gecikmesi hastanın sağlığını ciddi şekilde tehdit edebilir. İhtiyati tedbirin kabulü halinde, SGK ilacı dava süresince karşılamak zorunda kalır. Dava sonunda mahkeme, ilacın hastanın tedavisi için hayati önem taşıdığına karar verirse, SGK’nın ilacı karşılaması kesinleşir. Mahkeme kararı sonrası SGK’nın ilacı ödeme kapsamına alması ve geçmiş dönem masraflarını da karşılaması sağlanabilir.
Bu tür davalar hem hukuki hem de tıbbi bilgi birikimi gerektirdiğinden, bir uzman avukattan destek alınması önemlidir. Sürecin etkin bir şekilde yürütülmesi ve hastanın haklarının korunması için uzman bir avukat rehberliğinde hareket edilmelidir.
12. DİLEKÇE
SGK Tarafından Karşılanmayan Akıllı İlaçlar ve İmmünoterapiler İçin Yazılı Başvuru Örneği
Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı
İstanbul Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü
İstanbul Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi
Talep Eden:
Vekili: Av. Fatma Türkan KAMIŞ
Adres: AC MOMENT PLAZA /Soğanlık Yeni Mah. Baltacı Mehmet Paşa Sk. B Blok Kat:1 D NO:15, Kartal/İstanbul
Konu:
Müvekkilin, Meme Malign Neoplazmı tedavisinde kullanmak zorunda olduğu “pembrolizumab” etken maddeli KEYTRUDA ilacının bedelinin, Anayasa’nın 5. maddesi ve Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) 4.1.4 hükümleri doğrultusunda, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından kamu iskontosu veya herhangi bir kesinti yapılmaksızın eksiksiz karşılanmasına yönelik talebimizdir.
Açıklamalar
Müvekkil, Meme Malign Neoplazmı teşhisi ile yaklaşık 6 aydır tedavi görmektedir. Bu süre zarfında müvekkile, … isimli kemoterapi ilaçlarından toplamda … kür uygulanmıştır. Hekimi tarafından, standart tedavi protokolüne ek olarak “akıllı ilaç ve immünoterapi” adı verilen yeni nesil tedavilerin, müvekkilin sağlık durumuna olumlu katkı sağlayacağı ifade edilmiştir.
Hekimi, müvekkil için pembrolizumab etkin maddeli KEYTRUDA isimli ilacı reçete etmiş ve ilacın kullanımına ilişkin gerekli Endikasyon Dışı İlaç Kullanım başvurusunu Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumuna usulüne uygun şekilde yapmıştır. Söz konusu başvuru, … tarih ve … sayılı işlemle kabul edilmiştir.
Anayasa’nın 5. maddesi ile güvence altına alınan sosyal devlet ilkesi gereği, müvekkilin hayatını sürdürebilmesi için hayati önem taşıyan bu ilacın bedelinin SGK tarafından karşılanması zorunludur. Ayrıca, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) 4.1.4 gereğince, endikasyon dışı ilaç kullanımı Sağlık Bakanlığı’nın onayına tabi olup, onay verildikten sonra bu ilaçların bedeli SGK tarafından karşılanmalıdır. Bu bağlamda, müvekkilin tedavisi boyunca söz konusu ilacın bedelinin SGK tarafından ödenmesi hukuki bir gerekliliktir.
Sonuç ve Talep
Müvekkilimin Meme Malign Neoplazmı teşhisiyle kullanmak zorunda olduğu “pembrolizumab” etkin maddeli KEYTRUDA ilacının, Anayasa’dan kaynaklanan yaşam hakkı ve sosyal devlet ilkesi uyarınca, müvekkilin tedavi süresi boyunca fatura bedellerinde herhangi bir kesinti yapılmaksızın, eksiksiz ve tam olarak Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmasını vekâleten saygıyla arz ve talep ederim.
Talepte Bulunan Vekili
Fatma Türkan KAMIŞ
